แบบรายงานเรื่องร้องเรียน

ส่วนที่ 1 ข้อมูลผู้ร้อง

คำนำหน้าชื่อ
กรุณาเลือกคำนำหน้าชื่อ
ชื่อ
กรุณากรอกชื่อ ความยาวไม่เกิน 30 ตัวอักษร
นามสกุล
กรุณากรอกนามสกุล ความยาวไม่เกิน 30 ตัวอักษร
เพศ
กรุณาเลือกเพศ
อายุ
กรุณาใส่อายุเป็นตัวเลข
อาชีพ
กรุณากรอกอาชีพ
ที่อยู่
กรุณากรอกที่อยู่
ถนน
แขวง/ตำบล
เขต/อำเภอ
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์
กรุณากรอกเบอร์โทรศัทพ์มือถือ เป็นตัวเลขเท่านั้น และถูกต้องครบ10ตัว
E-Mail

ส่วนที่ 2 รายละเอียด

ประเภท
ประเภทย่อย
เรื่อง
รายละเอียด
สิ่งที่ต้องการให้ดำเนินการ
แนบไฟล์ไม่เกิน 20 MB(.png.jpg.pdf เท่านั้น)