แบบรายงานเรื่องร้องเรียน
ส่วนที่ 1 ข้อมูลผู้ร้อง
คำนำหน้าชื่อ
โปรดเลือก
นาย
นาง
นางสาว
กรุณาเลือกคำนำหน้าชื่อ
ชื่อ
กรุณากรอกชื่อ ความยาวไม่เกิน 30 ตัวอักษร
นามสกุล
กรุณากรอกนามสกุล ความยาวไม่เกิน 30 ตัวอักษร
เพศ
โปรดเลือก
ชาย
หญิง
อื่นๆ
กรุณาเลือกเพศ
อายุ
กรุณาใส่อายุเป็นตัวเลข
อาชีพ
กรุณากรอกอาชีพ
ที่อยู่
กรุณากรอกที่อยู่
ถนน
แขวง/ตำบล
เขต/อำเภอ
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์
กรุณากรอกเบอร์โทรศัทพ์มือถือ เป็นตัวเลขเท่านั้น และถูกต้องครบ10ตัว
E-Mail
ส่วนที่ 2 รายละเอียด
ประเภท
โปรดเลือก
ร้องเรียนการปฏิบัติงานของเจ้าหน้าที่รัฐ
ร้องเรียนปัญหาสหกรณ์
ร้องเรียนหนี้สิน
ร้องเรียนการจัดซื้อจัดจ้าง
ร้องเรียนที่ดินทำกิน
ร้องเรียนขอรับสนับสนุนงบประมาณ
ร้องเรียนเรื่องอื่นๆ
เรื่อง
รายละเอียด
สิ่งที่ต้องการให้ดำเนินการ
แนบไฟล์ไม่เกิน 20 MB(.png.jpg.pdf เท่านั้น)
ส่งคำร้อง